O Câncer de Mama
Estima-se que uma em cada oito mulheres desenvolverá um câncer de mama ao
longo da vida. Apesar dessa constatação assustadora, não podemos nos deixar dominar pelo medo. O medo nos paralisaria e nos impediria de atuar com inteligência no enfrentamento da doença. Além disso, a cada dia que passa, temos mais boas notícias para partilhar, com novas terapias que vêm transformando as expectativas de cura e sobrevida continuamente.
Como prevenir?
O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum em mulheres, respondendo por um quarto (25%) de todos os casos nesse grupo. Apenas muito raramente a doença se apresenta em homens.
De acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer, no Brasil, são diagnosticados pouco mais de 70 mil novos casos de câncer de mama a cada ano.
A prevenção primária da doença se apoia fundamentalmente em escolhas saudáveis: cuidar da alimentação, evitar o consumo de bebidas alcóolicas, realizar atividade física regularmente e manter o peso próximo do ideal para altura e idade. Além disso, restringir o uso de hormônios a tratamentos prescritos por médicos.
Ainda faltam estudos de longo prazo para entender o risco de desenvolvimento do câncer de mama em mulheres transgênero. Apesar de a exposição prolongada aos hormônios estrógeno e progesterona representar um fator de risco para o desenvolvimento da doença, e de haver relatos de casos de câncer de mama em mulheres trans, os dados atualmente disponíveis não indicam que o risco desse grupo de mulheres se aproxime do risco reconhecido para mulheres cis.
De qualquer forma, é razoável propor que sejam acompanhadas da mesma forma que as mulheres cis, como veremos mais adiante.
Predisposição hereditária para câncer
Perto de 15% dos casos de câncer de mama ocorrem devido a alguma predisposição genética para o desenvolvimento da doença. Reconhecer uma situação de risco aumentado para o câncer de mama é de grande importância, não só para a paciente já diagnosticada, mas também para seus familiares.
Quando reconhecemos muitos casos de câncer na mesma família, devemos avaliar os tipos de câncer e seu padrão de ocorrência, buscando entender se estamos diante de uma situação de maior risco familiar.
Sinais e sintomas do câncer de mama
Os principais sinais do câncer de mama são:
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Aparecimento de um nódulo na mama;
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Mudança no aspecto do mamilo;
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Alterações na pele, como abaulamento, retração, espessamento e mudança da cor ou da textura;
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Saída de secreção pelo mamilo.
Diante de qualquer um desses sinais, a mulher deve procurar um médico para esclarecer a origem do problema, tendo em mente que nenhum deles define a presença de um câncer de mama.
Rastreamento do câncer de mama
O diagnóstico precoce do câncer de mama quase sempre aumenta as chances de cura. Além disso, mesmo quando a cura não é possível, reconhecê-la precocemente costuma favorecer o controle da doença e permitir a realização de tratamentos menos agressivos e com menor risco de sequelas.
Uma das formas de alcançar o diagnóstico precoce é o rastreamento da doença. Isto significa fazer exames para diagnosticar a doença na ausência de qualquer sinal ou sintoma prévio. No caso do câncer de mama, o rastreamento da população é feito por meio da mamografia (exame radiológico). A idade ideal para o início desse rastreamento ainda é motivo de controvérsias, mas a maioria das entidades médicas concorda que deve ser iniciado aos 40 anos e se estender além dos 74 anos, de acordo com a expectativa de vida da paciente.
Mas essa recomendação é válida apenas para mulheres que não apresentam risco aumentado para a doença.
Mulheres com risco aumentado, indicado pelos antecedentes pessoais ou por uma herança genética reconhecida, o rastreamento deve ser individualizado.
Além disso, em alguns casos, pode ser preciso utilizar recursos diagnósticos diferentes da mamografia, como ultrassonografia e ressonância nuclear magnética das mamas.
Por isso, o ideal é que um especialista acompanhe a mulher e personalize sua estratégia de rastreamento, levando em conta todos esses fatores.
Diagnóstico do câncer de mama
Todo câncer se caracteriza pelo crescimento e multiplicação descontrolados de células. No caso do câncer de mama, esse processo tem origem nas células que formam as mamas.
Esse comportamento anormal é consequência de alterações na programação das células, definida no material genético, que recebem o nome de mutações. A transformação de uma célula em maligna (do câncer) depende de uma série de mutações. Na maioria dos casos de câncer de mama, são as células que revestem os lóbulos e ductos das glândulas produtoras de leite que dão origem ao câncer, que recebe o nome de carcinomas. Muito raramente, outras células da mama podem se transformar, dando origem a diferentes tipos de câncer, como os sarcomas.
Biópsia
Diante da suspeita de um câncer de mama, seja pela palpação (exame clínico) ou por imagens alteradas da mama, é necessário realizar uma biópsia. Na biópsia, um pequeno pedaço de tecido é retirado da área suspeita para ser submetido a análises microscópicas.
Exame anatomopatológico
O material, retirado na biópsia ou durante a cirurgia, será estudado por médicos patologistas, que farão a análise microscópica, utilizando diferentes técnicas para diferenciar as estruturas das células. É o que chamamos de exame anatomopatológico. Através do estudo das características do tecido ao microscópio, os patologistas são capazes de confirmar o diagnóstico do câncer de mama e identificar seu subtipo.
Carcinoma in situ vs. carcinoma invasivo
Dizemos que o tumor é “in situ” quando ele está completamente limitado ao seu local de origem, sem ultrapassar a membrana basal, estrutura de proteínas que estabelece os limites do tecido. São tumores superficiais em estágio muito inicial, no qual a células tumorais não têm como alcançar os vasos sanguíneos. Por isso, não há risco de desenvolvimento de metástases.
Num segundo momento, o carcinoma ultrapassa seus limites originais, rompe a membrana basal da mucosa e penetra em tecidos próximos. Dizemos que se tornou um carcinoma invasivo.
Receptores hormonais
Os hormônios femininos, estrógeno e progesterona, circulam pelo corpo da mulher exercendo diferentes funções e promovendo transformações em vários órgãos e tecidos. Uma dessas funções é contribuir para o desenvolvimento das mamas. As células que formam as mamas são bastante sensíveis à ação desses hormônios e, para exercer seus efeitos, os hormônios se ligam a receptores específicos no interior das células.
A maior parte (aproximadamente dois terços) dos tumores de mama se mostra sensível à ação desses hormônios, e sua sensibilidade é assinalada pela presença de receptores de estrógeno e progesterona no interior das células tumorais.
Receptores HER2
Os receptores HER (Human Epidermal Growth Factor Receptor – receptores para fator de crescimento epidérmico humano) são estruturas na superfície das células que, quando estimulados, deflagram comandos para ativar seu crescimento e duplicação. O HER2 é um desses receptores. Quando se apresenta em número aumentado, pode se ativar espontaneamente, o que leva a duplicação da célula
Em torno de 20% dos casos de câncer de mama são formados por células com quantidades aumentadas do receptor HER2 em sua superfície.
Tipos de câncer de mama
O carcinoma ductal invasivo (também chamado tipo não especial) é certamente o tipo mais comum de câncer de mama, correspondendo a 75% dos casos diagnosticados. O carcinoma lobular invasivo é segundo tipo mais comum e responde por algo entre 5% e 15% dos casos.
Juntos, esses dois tipos histológicos correspondem a mais de 90% dos casos de câncer de mama. Outras histologias – metaplásico, mucinoso, papilífero etc. – respondem em conjunto pelos 10% restante de casos. Os tipos histológicos se comportam de maneira distinta, inclusive quanto a resposta aos diferentes tratamentos.
Subtipos do câncer de mama
Os diferentes subtipos de câncer de mama são reconhecidos principalmente pelo aspecto do tumor visto ao microscópio e pela presença ou ausência de determinadas proteínas na superfície (HER2) e no interior das células (receptores hormonais).
Os três principais subtipos de câncer de mama são:
1. Receptor Hormonal Positivo (Luminal)
Este grupo é caracterizado pelo reconhecimento de receptores hormonais (de estrógeno e/ou progesterona) no interior das células tumorais. É o subtipo mais frequente, compreendendo perto de 70% do total de casos e costuma ser apresentado como “receptor hormonal positivo e receptor HER2 negativo (RH+/HER2-)”.
A terapia hormonal é bastante eficaz e é indicada para todos os casos, enquanto a quimioterapia é empregada no tratamento de apenas uma parcela das pacientes.
2. HER2 Positivo
Neste grupo, as células do tumor apresentam uma quantidade bastante aumentada do receptor HER2 em sua superfície, sendo representados como “HER2+”. Tem crescimento rápido e apresenta grande sensibilidade à terapia específica anti-HER2 e também à quimioterapia.
3. Triplo-Negativo
Nos tumores triplo-negativo (TN), as células se caracterizam por não apresentarem uma quantidade aumentada do receptor HER2 em sua superfície e pela ausência de receptores hormonais (para estrógeno e progesterona) em seu interior.
Os tumores triplo-negativo são mais comuns em mulheres jovens (< 40 anos), latinas e afrodescendentes. De acordo com os critérios da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e do Colégio Americano de Patologia, para ser triplo-negativo os tumores devem apresentar menos de 1% de suas células positivas para receptores de estrógeno e progesterona, e a presença do HER2 deve estar limitada (escore 0, + ou 2+ no teste imunoistoquímico, e FISH negativo).
Entretanto, o recente desenvolvimento de um novo medicamento anti-HER2, que se mostrou eficaz também no tratamento de pacientes com tumores com uma pequena quantidade de receptores HER2 na superfície, fez com que essa classificação fosse revista, sendo estabelecida uma nova categoria para o status HER2: o HER2 LOW - tumores que se apresentam na imunoistoquímica com HER + ou ++ e FISH negativo. Esses casos correspondem a aproximadamente 35% dos TN, e se beneficiam de uma terapia anti-HER2 específica.
Refletindo as características de suas células, o câncer de mama TN não responde à hormonioterapia, sendo o subgrupo mais sensível à quimioterapia e à imunoterapia.
Em uma porcentagem significativa das pacientes com câncer de mama TN (15 a 20% dos casos), é possível reconhecer uma predisposição genética para o desenvolvimento do tumor. Por isso, recomenda-se a avaliação genética das pacientes que desenvolvem a doença.
Tratamento do câncer de mama
Ao falar do tratamento do câncer de mama, temos razões de sobra para ficar otimistas.
Com opções de tratamento mais eficazes para cada subtipo de doença, as pacientes podem alcançar resultados muito melhores. Isto é, temos mais mulheres curadas e uma sobrevida muito maior para aquelas que não conseguem se livrar definitivamente da doença.
Diante de uma doença localizada, o objetivo do tratamento é a cura, e os melhores resultados são alcançados quando adotamos estratégias que combinam tratamentos com efeito local e medicamentos de ação sistêmica.
Em situações de doença avançada, em que outros órgãos foram atingidos pelo câncer, as chances de eliminar completamente a doença são muito reduzidas. Nesses casos, o objetivo do tratamento passa a ser o controle da doença, para que a paciente viva mais e melhor.
O tratamento do câncer de mama é multidisciplinar o que significa que todo o plano de tratamento deve ser definido com a participação de diferentes especialistas. Nos centros especializados, no Brasil e ao redor do mundo, oncologistas clínicos, mastologistas, ginecologistas, radio-oncologistas, radiologistas e patologistas trabalham juntos para alcançar o melhor entendimento do caso e decidir a melhor conduta terapêutica.
Tratamentos locais:
1. Cirurgia
A cirurgia é a mais antiga e mais eficiente técnica para o tratamento do câncer de mama.
O objetivo da cirurgia é remover completamente o tumor. Para isso, também é necessário retirar tecidos próximos dele, o que se convencionou chamar de margem de segurança cirúrgica.
Diferentes procedimentos cirúrgicos podem ser empregados no tratamento do câncer de mama, sendo a mastectomia e a quadrantectomia os mais utilizados.
A mastectomia consiste na retirada completa da mama, o que geralmente inclui a aréola e o mamilo.
A quadrantectomia, com remoção apenas de parte da mama comprometida pelo tumor, sempre associada à radioterapia, é o tratamento de escolha para o câncer de mama em estágios iniciais, quando não há contraindicação à aplicação de radioterapia após a cirurgia.
Entretanto, nos casos de tumores muito volumosos em mamas pequenas, a mastectomia deve ser adotada.
Outra abordagem cirúrgica possível é a adenomastectomia, que consiste na retirada da glândula mamária por inteiro, preservando-se a pele e o mamilo. Este procedimento é muito utilizado na retirada da mama para redução do risco oncológico.
2. Radioterapia
A radioterapia corresponde ao uso controlado de radiações ionizantes ou partículas atômicas para o tratamento de doenças. É um recurso frequentemente empregado em oncologia.
No câncer de mama inicial, a radioterapia é principalmente utilizada para complementar a cirurgia, visando reduzir as chances de retorno local da doença, nos casos de tumores volumosos (maiores que 5 cm), quando há acometimento de linfonodos e após a realização de cirurgias conservadoras, como a quadrantectomia.
Estratégias de tratamento
No caso do câncer de mama localizado, as maiores chances de cura são alcançadas com a associação a tratamentos sistêmicos, que podem ser aplicados antes da cirurgia (neoadjuvante) e/ou após a remoção do tumor (adjuvante).
Tratamentos sistêmicos
Chamamos de sistêmicos os tratamentos que alcançam as células do tumor em praticamente qualquer lugar do corpo.
No caso do câncer de mama, existem várias modalidades de tratamento sistêmico, que podem ser empregadas isoladamente ou em combinações, sempre de acordo com as características das células que formam o tumor: hormonioterapia, quimioterapia, imunoterapia, inibidores de quinases dependentes de ciclinas, anticorpos anti-HER2 e anticorpos droga-conjugado (ADCs).
Tratamento de doença metastática
Quando a doença não se limita à própria mama e aos linfonodos regionais, e pode ser reconhecida em outras partes do corpo, dizemos que ela é metastática.
Nessa situação, o objetivo do tratamento é o controle da doença, para que a paciente viva mais tempo e com menos sintomas, e sua escolha se baseia no subtipo do câncer de mama reconhecido.
Cuidados paliativos
Paliar significa tornar menos intenso, amenizar, atenuar ou aliviar.
Desnecessário destacar sua importância no contexto da Medicina.
Na oncologia, o termo paliativo tem dois usos bastante distintos, que muitas vezes geram confusão.
A terapia antineoplásica para a doença metastática é chamada “terapia paliativa”. Nesse cenário, não se busca necessariamente a cura, mas sim o controle da doença, com consequentes ganhos de sobrevida e de qualidade de vida.
Já quando falamos em “cuidados paliativos”, estamos nos referindo a uma série de medidas adotadas em paralelo ao tratamento do câncer, que buscam preservar a qualidade de vida da paciente. Esse grupo de cuidados inclui controle da dor, melhora do sono, cuidados com a alimentação e tratamento de infecções, que fazem parte da rotina de cuidados e contribuem significativamente para o aumento da sobrevida.
Quando a doença progride a despeito do tratamento – isto é, quando as terapias antineoplásicas não se mostram mais capazes de controlar a doença –, chega o momento de suspendê-las, evitando que a paciente sofra com seus possíveis eventos adversos.
Nesse momento, a paciente deve passar a receber “cuidados paliativos
exclusivos”, com foco em seu bem-estar.
Se você quiser saber mais sobre este tema, recomendamos a leitura de nosso livro 3 Mulheres – O Câncer de Mama e a Luta pela Vida.
www.3mulheres.com.br
